Toilette

Peut faire sa toilette seul(e) :
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Aide partielle pour la toilette :
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Aide indispensable tout au long de la toilette :

Doit être faite au lit :
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Se lave seul(e) les dents :
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Pour les hommes : Se rase seul :
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Mobilisation

Périmètre de Marche* :

Autonomie à la marche* :

Fauteuil roulant ( Si oui : le résident doit arriver avec son propre fauteuil roulant ) :
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Nécessite de l'aide pour sortir du lit * :

Lever du fauteuil avec aide :
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Habillage

Avec aide :
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Aide seulement pour le haut du corps :
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Aide seulement pour le bas du corps :
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Besoin d'aide totale pour l'habillage :
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Alimentation

Mange seul(e)* :

Personne à aider à manger* :

Régime :
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Régime sans sel :
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Diabétique :
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Risque de fausses routes :
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Nécessité d'une alimentation moulinée :
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Audition

Entend :
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Légère surdité :
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Appareil auditif :
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Surdité importante :
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Vue

Vue :

Lunettes :
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Ne voit pas :
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DMLA :
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Etat bucco-dentaire

État bucco-dentaire :

Appareil dentaire :

Continence

Incontinence urinaire :
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Incontinence urinaire occasionnelle :
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Fuites urinaires journalières :
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Fuites urinaires nocturnes :
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Incontinence urinaire permanente (Nécessitant des protections en permanence) :
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Incontinence fécale (même occasionnelle) :
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Incontinence fécale journalière :
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Incontinence fécale nocturne :
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Escarres et état cutané

Antécédents d'escarres :
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Escarres actuels présents* :

Risque d'escarre :
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Ulcère cutané :
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Etat général

Etat général * :

Poids :

Taille :

Cœur

Coeur régulier :
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Pacemaker :
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Pontage :
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ATCD d'infarctus :
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Diabète

Diabète :
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Insulinodépendant :
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Troubles cognitifs

Troubles de la mémoire * :

Désorientation dans l'espace * :

Désorientation dans le temps * :

Troubles neurologiques ou psychiatriques

Dépression* :

Anxiété* :

Agitation :
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Hallucination :
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Risque de fugues :
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Troubles du sommeil :
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Troubles de l'équilibre :
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Troubles de l'appétit:
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Plus de détails à préciser :